在診間常有病患提問有關小便有泡泡而擔心是否有蛋白尿,對於成人而言,蛋白尿是指每一天尿中的蛋白量超過150毫克;對於兒童而言,尿中蛋白的排出量與年齡及體重有關,一般來說嬰兒(一歲以下)及小孩(一歲以上到十歲大)的蛋白尿定義分別是每天尿蛋白排出大於110mg/m2及85mg/m2,新生兒(30天以內)則是要大於145 mg/m2才算是有蛋白尿。
一般民眾所得到的尿蛋白檢驗報告多為定性測量,常見的結果分為:陰性(negative, 當次尿蛋白少於10 mg/dl)、微量(trace, 當次尿蛋白為10-20 mg/dl)、 1+ (當次尿蛋白為30 mg/dl,) 、2+ (當次尿蛋白為100 mg/dl) 、 3+ (當次尿蛋白為300 mg/dl)或4+ (當次尿蛋白為1000 mg/dl以上)。當定性報告為 1+ ,可能暗示每天約有300-400毫克的尿蛋白從尿液中流失,這樣程度的尿蛋白,已經達到臨床上蛋白尿的定義。
蛋白尿有些是短暫性的輕微的,這些輕微短暫性的蛋白尿其腎臟功能大致正常,我們稱之為良性蛋白尿,只要持續觀察即可。對於嚴重且持續的蛋白尿,,則要則要謹慎小心追查治療,因為這意味著不管任何原因,腎臟功能已在惡化進行中。正常尿蛋白的組成中約20%為低分子量的蛋白質,如某些免疫球蛋白,40%為白蛋白,剩下40%則是一種遠端腎小管分泌的蛋白叫Tamm-Horsfall黏蛋白。
蛋白尿的發生機轉大致有以下4類
一、腎絲球通透性增加使正常的血漿蛋白被濾出(如腎病症候群)。
二、腎小管病變無法回吸收正常濾出的少量蛋白質(如Fanconi症候群)。
三、腎絲球濾出大量的異常血漿蛋白,超過腎小管回吸收的極限(如多發性骨髓瘤分泌免疫球蛋白之輕鏈)。
四、在發炎或腫瘤的存在下增加組織蛋白的分泌(如腎盂腎炎時Tamm-Horsfall黏蛋白分泌增加)。
單純性蛋白尿,也就是指無其他腎臟病或全身性疾病或尿液沈渣異常的蛋白尿,又可區分為良性單純性蛋白尿以及持續性單純性蛋白尿,前者的原因可能是功能性,如發燒、劇烈運動、寒冷、情緒壓力、以及懷孕;另外一些是與姿勢有關,這類患者有80%是以暫時性的蛋白尿表現,其餘的20%表現持續性蛋白尿者可能會有腎功能的惡化。
然而仍有許多良性單純性蛋白尿的原因不明。以持續性單純性蛋白尿表現的病人由於可能的原因很多,預後也不一樣,部分病人會發生腎功能惡化的情形。其次我們談到與疾病相關的蛋白尿,這類蛋白尿又可依尿蛋白的多寡大略區分尿蛋白的起源;每天尿蛋白量少於2克者通常是腎小管及間質病變、血管性腎病變、部分腎絲球病變以及一些全身性疾病如高血壓等,而每日蛋白尿大於3.5克者多半是有腎絲球的疾病,它可源因於全身性疾病或是腎病本身。
一旦確定患者有持續性的蛋白尿,我們應該進一步地探討蛋白尿的成因。首先要做的是病史的詢問以及理學檢查:前者包括是否有其他已存在的疾病,特別是糖尿病、紅斑性狼瘡、高血壓以及某些會造成腎絲球病變的感染症,如病毒性肝炎、梅毒以及感染性心內膜炎。藥物使用的情形也很重要;靜脈藥物成癮者常有類似局部腎絲球硬化症的病變;大量使用非類固醇類消炎止痛藥者可能導致大量蛋白尿;有紅斑或關節炎可能暗示有血管炎或其他全身性疾病;懷孕時出現尿蛋白可能暗示有子癇前症發生;如有明顯的體重下降,要懷疑惡性腫瘤的可能;愛滋病患者會有快速的腎功能惡化及蛋白尿,另有一些稀有的家族性遺傳腎病也會引起蛋白尿。
蛋白尿的治療
不同的診斷不同的病因有不同的治療,兒童的腎病症候群因多數為微小病變腎絲球病變,可以類固醇治療,若不幸失敗才考慮腎臟切片。而成人若有腎病症候群發生,因多數會伴隨有進行性的腎功能惡化,切片檢查是確定病因與及早治療最好的方式。對於血壓偏高的患者,不論其蛋白尿的成因為何,嚴格的血壓控制對蛋白尿及腎功能均有幫助;血管張力素轉化梅抑制劑於糖尿病患者似乎能減緩腎功能的惡化並減少蛋白尿,但對於腎功能已相當不好的病人,此藥因為會降低尿腎絲球過濾率故有引起高血鉀症的危險。至於血管張力素受器的抑制劑也可能有類似的效果。低鹽飲食有助於減少水腫的症狀,利尿劑對消除水腫也有幫助,但使用於白蛋白過低的患者則要小心過度脫水反而造成腎功能加速惡化。