社區健康促進的重點並非只是醫、護、藥、檢、營養、復健、心理、社工等專業人員走入社區提供服務，更重要的基礎策略在於從民眾日常生活交易買賣的產品、服務與環境條件去重視，包括飲食、菸酒、睡眠、休閒、交友、工作等自然或社會環境等的不利因素，這些是健康更大部分的社會決定因素（Social determinants of health）。
民國100年1月26日總統公告健保法修訂，也就是一般所說的二代健保，其中第44條提出：「保險人為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度。前項家庭責任醫師制度之給付，應採論人計酬為實施原則，並依照顧對象之年齡、性別、疾病等校正後之人頭費，計算當年度之給付總額。第一項家庭責任醫師制度之實施辦法及時程，由主管機關定之。」迄今二代健保立法已超過十年，政府卻提不出一套家庭責任醫師制度之實施辦法，健保支付以論量計酬為主，醫療服務提供者受總額控制淪為勞力密集的血汗產業，民眾更無辜成為健保給付疾病不保健康的被保險人。到今天健保不斷淪陷於財務危機，治標性的保費調漲規劃，能夠正本清源地解決問題嗎？
大家都知道只有從論人計酬才有治本之方，但為何國內外都始終拿不出一套解決方案？我們認為原因是太強調醫療介入的角色而忽略了更大部分健康的社會決定因素，沒有從致能社區(community empowerment)下手去改善行為與環境的不利因素。從這視角，才看得到從生活面的社區共同健康生產是解決關鍵，而不應是以保險支付制度去要求醫療單位面對、承擔結果。從社區導向基層照護(community oriented primary care, COPC)的四週期五階段發展 (社區工作週期)，可以用來檢視社區健康與發展之方法與步驟 (包含系統性與及時性人口資料)，當民眾達到一定社區參與程度 (社區覆蓋率)，基層醫師及社區據點的服務能相互結合而能監控健康社會決定因素之變化，社區資訊系統也具備健康支持網絡之軟硬體條件，能確保各種目標能被客觀地測量、評估與檢討時，這樣的社區就具備實施論人計酬的條件。政府應依民眾參與社區健康計畫的規模配比一個社區自營的健保總額，如此便可實現健保法44條論人計酬支付之家庭責任醫師制度。這樣的論人計酬不是直接由保險人以支付制度責成單獨或群體醫療單位來實施，而是由一個具備自主營運條件的社區健保總額制度，由社區共同分配或承擔實施的結果，再以獎勵支付家庭責任醫師。簡言之，醫師參與社區內共同努力的機制而接受社區健康成果的再分配，而不是直接面對社區健康成果。
社區條件：
首先，必須要解決弱勢族群的健康不平等問題，強調社會資本與保護環境資本的重建與保護，讓社會各行各業工作、休閒娛樂與日常消費等資源，除以貨幣進行交易外，對於經濟弱勢也能以時間銀行支持「社區交換」，針對個人於家庭、鄰里、社團、店家、機構團體的日常互動形成支持與互助網絡。其次，因為健康的主要決定因素不是醫療，被保險人(即民眾)改變行為與環境的意願才是論人計酬的成敗關鍵，包括居住的鄰里環境、健康照護服務的可近性與品質、經濟條件、教育普及度與品質，以及更重要的社區脈絡與社會資本等，社區網絡活動中的產品、服務設計或健康介入計劃，形成所謂的社會處方 (social prescribing)。最後，社區要有資訊系統支持以下的網絡功能：
- 成立社區組織以保障社區健保總額的管理與分配：根據COPC 問題特徵基模，社區健保總額將根據性別、年齡被分成42個大總額，每個群組再根據費用支出決定如何動態產出10個級距小組的420中總額（健康風險加權動能粗調），其內每個級距小組也有9個健康加權的微調而劃分出3780種小總額的產生，讓健保使用多者減權而使用少者加權，如此設計目的在於增加該次人口群組之健康促進表現結果來產生動能。
- 家庭責任醫師的權責落實：健康狀態的監測與指揮管理，除醫療處方之外，更要釋出社會處方給社區服務提供者，亦即連結以解決健康的社會決定因子為目標的各種介入手段，這些社區服務執行過程的資訊要整合在責任據點，回饋給責任醫師對於照護對象進行評估。當醫療需轉介到醫院時，檢查與治療的必要性或合理性，家庭醫師應得以參與決策。
- 社區責任據點的生活支持：讓社會各行各業工作、休閒娛樂與日常消費等與健康相關資源能被及時媒介與利用，照顧弱勢族群的健康不平等問題，提供時間銀行以支持「社區交換」，針對個人於家庭、鄰里、社團、店家、機構團體的日常互動形成支持與互助網絡。居民選擇社區內參與計畫的關懷服務責任據點，參加據點所提供的健康促進、學習課程、共餐與社團活動等，據點平時除提供健康居民服務外，也監測、通報、轉介生病病患或失能者到家庭責任醫師，並分擔初級日間長照的喘息服務或社區職能復健工作。
- 醫療處方與社會處方整合：1988年第二屆國際健康促進會議「阿得萊德建言」指出，健康是基本人權，也是一項必要的社會投資，強調政府有義務在所有的公共政策投入健康關注，各部門的施政都有健康考量，在社會正義的平等前提下，政策上必須要縮小優勢與弱勢族群的差距，尤其要照顧社會或教育上處於不利地位的人群，讓他們可以獲得健康的產品和服務，並創造一個維持健康生活的支持性環境。衛生福利部社會家庭署應有更積極作為，與國建署、健保署、食藥署、疾管署橫向整合，以主導制定與社會服務相關的政策和流程。
- 以班隊互動來改變個人：依性別、年齡及年度健保支出費用，技術上可以將社區總額再分成3780種個人總額，基本上相同個人總額的人已被歸在年齡性別相同的一個費用班隊，前一年的結果會改變下一年的班隊組成，在行為理論上以此的基礎設計健康紅利誘因要比個人來得有效。
誘因設計：
COPC 問題特徵基模是個需求管理架構，操作上要能將總人口群定義成分母，然後再依社會人口學危險群(依各次人口群組定義標的疾病，以文獻回顧方式推估)、不良行為暴露危險群 (依各次人口群組定義標的疾病，以文獻回顧方式推估)、無症狀篩檢陽性人口群(依各次人口群組定義標的疾病之篩檢結果推估)、疾病人口群(依各次人口群組定義標的疾病之健保申報資料推估)、併發症人口群(依各次人口群組定義標的疾病之健保申報資料推估)及死亡人口群(死亡統計資料推估)，逐步縮小管理標的人口分子。社區內42個次人口群組都各自要發展出其COPC 問題特徵基模，藉由群組內10個百分位小組的費用狀況推估這些逐步縮小之管理標的人口分子。導入社區健康計畫可以先從既有的疾病人口群做為管理對象，依性別年齡分成 42次人口群組，檢視各群組人口之過去健保利用情形，找出各群組的主要標的疾病後，依照此問題基模找出每個標的疾病的各個逐步縮小管理標的人口分子，然後成責任據點、責任醫師(診所)及醫療備援(醫院)之照護對象，進入COPC照護週期。經由合理客觀的校正機制可以合理推估各群組未來十年的社區醫療總額，並能細分成3780種個人總額，依據健康風險加權動能粗調及健康行為加權的微調，讓健康狀態好及積極參與健康促進的人獲得從健保費用結餘得到健康紅利。
健康大部分的決定因子在生活行為與環境，政策上若能強化社區據點功能，讓健康促進的民眾可以成功獲得健康紅利回饋，這些據點將是政府各部門的第一線整合性服務窗口，民眾對政策會非常有感。
社群雲是社區行動力的實踐
社區要自己發展資訊系統以支持各種管理功能，是有極大困難的。這需要一個共同分享、共同分攤的治理條件。本站採用的社群雲是一種社區的多個組織基於共同利益或共同關注而共同協作（Collaborative co-production）的資訊平台機制，無論是內部管理或是透過第三方外部託管，其基礎設施具有共用的安全性、合規性、管控權限等組織控制，不同組織的不同群組消費者所使用的各種應用程式，共同承擔資料交換的效率、資訊安全機制之需求，遵守共同的社區策略下產生的資訊技術成本分攤。社群雲的用戶規模比公共雲小，但比私有雲更大，因此若政府能夠支持社區自主機制而輔助社區雲之建置，相對於分散補助個組織或群組，將更具有實現部分成本節約的潛力。所以我們國家應效法澳洲政府投入資源於社群雲科技之規範，藉以促進社區參與的関鍵因素及策略，國家社會不再只是公共衛生、教育部門、資訊科技、創新服務、公共政策、企業責任各作各的，而是要共同投入資源去支持社區的自主性發展。
家庭責任醫師
居民依其信任關係，選擇社區內參與計畫的家庭責任醫師成為會員，每位責任醫師在健康維護上提供照護對象各種基層照護服務，如預防保健、急性醫療、慢性病管理，必要時轉診醫院合作等服務。社區組織同時賦以責任醫師得監督醫院服務合理性之權力，以杜絕不當之醫療浪費。家庭醫師能對會員健康狀態施以監測、指導及管理，除醫療處方之外，更要釋出社會處方給社區服務提供者，得以延伸服務到解決健康的社會決定因子的各種介入手段，這些社區服務執行過程的資訊要匯整在責任據點，回饋到責任醫師的診間系統，得以對照護對象進行更完整評估。當醫療需轉介到醫院時，檢查與治療的必要性或合理性，家庭醫師應得以參與決策。社區組織因經營健康支持網絡而於健保費用支出有結餘者，依各責任單位（家庭責任醫師與社區服務據點）之照護對象貢獻度，回饋健康紅利給民眾以及其責任服務據點，再扣除營運開銷與管理費用後，以論人計酬方式支付家庭責任醫師。
以COPC模式推展論人計酬能確保參與計畫醫師的以下責任：
–重視預防勝於治療，只有做好預防才能成功，否則治療徒增費用。
–深化醫病關係，真正能有好的健康結果，才能獲得民眾信任選擇。
–提昇醫療品質，需用則不省，有效的甚至要更不嫌貴，但錢花在刀口上，不會形成健保支出浪費。
–落實轉診制度，並會確實監督醫院醫療內容的合理性。
解決健保財務困境
社區導向的論人計酬計畫才可以成功解決健保財務困境，理由是：
–參與者是自發性的健康的生產者，健康紅利是合理的健康酬報，既得健康又領紅利，計畫有足夠財務誘因。
–經營者是依循民主的社區組織，能有效制訂規矩與公平分配利益，要以社會企業的本質回饋社區建設。
–服務提供者與被照護對象在一條船上，責任制健康照護可以間接讓社區據點分享健康紅利。
–家庭責任醫師也能靠照護對象不生病而獲得實質的論人計酬回饋，就不會過度靠醫療服務賺錢。
一旦論人計酬成功，醫事人員將不再是從事勞力密集的血汗工作，不再靠衝高服務量爭食健保大餅，未來可以轉向提供根據outcome支付的精準醫療服務，回歸原有的專業價值。
總言之，政府必須作出新的努力以整合的行動力，建立社區支持網絡將經濟、社會和衛生政策統合、聯繫起來。更要賦權（Empower）社區自主發展，而且社區的發展不應只是經濟資本的擴充，必須回歸社會資本與環境資本的建設，並且一切發展是以健康為導向的。健保支付醫療服務的誘因要從治療疾病轉向維護健康，公共衛生政策要積極推展社區居民的健康意識，包括身障者及其家庭，要知道社會參與對生活品質的重要性。全國各社區在政府良性監督與政策支持下，能夠自主營運自己的社區組織，強化社區醫療群與社區據點的功能，只要健康促進可以保證獲得健康紅利或論人計酬回饋，民眾、社區據點與家庭責任醫師的服務將在社區一條船上緊密結合，社區就能形成密集有效的健康支持網絡。
論人計酬：社區共同生產的家庭責任醫師制度
例如某社區辦理論人計酬，該地區的戶籍人口有X人，進行虛擬總額計算：
（1）以當地戶籍人口，依前一年中、西醫基層與醫院全國平均的年齡、性別等經過風險校正後合計，每人每年醫療費用=A。
（2）以費協會協商次年度西醫基層及醫院部門總額成長率，換算西醫部門每人醫療費用成長率2.9％為基準。亦即總額成長率1＋2.9％＝B。
（3）第一年的社區虛擬總額為C=A×B×X。
（4）依COPC性別年齡費用人口群將社區總額分成3780種個人總額組，設定費用分別為Cbm0101、Cbm0102、…、Cbw2190，各組人數分別為Pmp0101、Pm0102、…、Pw2190，則C=Cbm0101×Pm0101+Cbm0102×Pm0102+…+Cbw2190C×Pw2190
(5) 實施第一年底結算，可算出個人健保費用支出節餘(Sn=S1-Sx)之各組節餘總和，分別為Csm0101、Csm0102、…、Csw2190
余儀呈 2023/6/1